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2012年1月14日 (土)

喀痰採取への道 その2

市立奈良病院の忽那です。
今更ですがあけましておめでとうございます。

喀痰採取の方法」というエントリーを書いて早1年。
しかし相変わらず私は喀痰を上手く取れずに悩んでおります。
痰を採取してもおよそ半分くらいは不良検体であり、高張食塩水ネブライザーに明け暮れる日々であります(それでも良質な検体が取れないこともしばしば)。
文献的にも市中肺炎で入院した患者の40〜60%は喀痰を自己喀出できず、喀出できるものも45〜50%は鼻咽頭のコンタミネーションであり不良検体と判断されると言われています(参考文献1~3)。
IDSAガイドラインでは「そんなに不良検体が多いんだったらもう肺炎で喀痰なんか取らなくてもいいよ」としており喀痰の評価は低いわけですが、喀痰には無限の可能性がある・・・そう私は信じています。
というか、喀痰グラム染色で起炎菌を特定できたときの快感は何者にも代えがたいわけです。

そんな喀痰採取について思い悩んでいる中、ふと女性の喀痰って良質検体が少ないことに思い当たりました。
ただの気のせいのような気もしますが、調べてみたらこのような文献が見つかりました。
市中肺炎ではなく結核の研究ですけども。

Improvement of tuberculosis case detection and reduction of discrepancies between men and women by simple sputum-submission instructions: a pragmatic randomised controlled trial.
Lancet. 2007 Jun 9;369(9577):1955-60.

■BACKGROUND:
・いくつかの状況においては、結核が疑われる女性は男性に比べ塗抹陽性が少ない。
・女性では不良検体が提出されることが多いのが理由の一つと考えられる。
・我々は実利的なRCTで、女性患者における喀痰排出の教育による効果の評価を行った。
■METHODS
・結核を疑われてパキスタンのRawalpindiにあるFederal Tuberculosis Centreを受診した1494人の女性および1561人の男性を、ランダムに「喀痰排出トレーニング」を行う群と「普段どおりに喀痰を出す」群とに割り付けた。
・133人(4%)が参加拒否した。
・主要評価項目は教育された群とされなかった群における塗抹陽性の女性の数とした。
・ITT解析した
■FINDINGS:
・訓練された女性ではされなかった女性に比べ塗抹陽性患者が多かった(Risk ratio 1.63 [95% CI 1.19-2.22])。
・訓練は塗抹陽性率増加 (58 [8%] in controls vs 95 [13%] in the intervention group; p=0.002)、唾液の提出率減少 (p=0.003)、早朝検体の増加 (p=0.02)に関連していた。
・男性では、訓練によって塗抹陽性率や検体の質に差は認められなかった。
■INTERPRETATION:
・Federal Tuberculosis Centreでは、女性の塗抹陽性率が男性より低いのは不良検体を提出しているためであったと思われる。
・短時間の訓練で女性の塗抹陽性は大幅に増加した。
・喀痰排出ガイダンスは途上国においては費用効果が良く、男女の塗抹陽性率の差を是正することができるかもしれない。

パキスタンはイスラム教徒の方が多いので宗教的なアレも関係しているのかもしれませんが、僕のスカスカの脳での解釈では「女性が痰を出すなんてはしたない・・・私は唾液を出すわ」ってことで良質検体が少ないのではないでしょうか。
これは日本人女性の考え方にも当てはまるところがあるように思います。
僕はそういう奥ゆかしさは嫌いではないです。まあどちらかと言うと好き・・・かなあ。・・・いや、正直に言って大好きです!
でもそれとこれとは話が別で、検体は検体としてちゃんと出してほしい。
これは我々感染症医にとって、何とかしないといけない由々しき問題です。

ここからは私の妄想ですが、「痰を出すことがはしたない」という考えは男性(というかパートナー)からの視線を気にしているためだと思われます。
女性から良質検体を採取するためには「たとえどんなに黄色い痰を出しても君への思いは変わらないぜ」という、決して揺らぐことのない深い愛情を持つパートナーの存在が必要不可欠なのではないでしょうか。
女性の喀痰に不良検体が多いのには、男性側の責任もあるのかもしれません。

喀痰の話から急に「オーラの泉」みたいな話になだれ込みましたが、本年もどうぞよろしくお願いいたします。

■参考文献
1)Rosón B, Carratalà J, Verdaguer R, et al. Prospective study of the usefulness of sputum Gram stain in the initial approach to community-acquired pneumonia requiring hospitalization. Clin Infect Dis. 2000 Oct;31(4):869-74.
2)Miyashita N, Shimizu H, Ouchi K, et al. Assessment of the usefulness of sputum Gram stain and culture for diagnosis of community-acquired pneumonia requiring hospitalization. Med Sci Monit. 2008 Apr;14(4):CR171-6.
3)Musher DM, Montoya R, Wanahita A. Diagnostic value of microscopic examination of Gram-stained sputum and sputum cultures in patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis. 2004 Jul 15;39(2):165-9.

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