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2012年3月 9日 (金)

外注細菌検査の限界

ゲストライターであることを最近忘れつつある市立奈良病院の忽那です。

さて、市立奈良病院の細菌検査は外注です。
「おいおい〜、感染症科があるのに細菌検査は外注かよ〜」と誰しもが思われると思うのですが、外注です。
でも院内に細菌検査室がないからこそ当院の研修医は自分でグラム染色をすることによりGBM(Gram stain Based Medicine)が根付いているわけで、デメリットばかりではないと思うんですが、今回は自分の感じた外注検査の限界についてのお話です。

先日、市中肺炎の症例を研修医と一緒に診ていました。
関節リウマチでPSL 5mg/dayと生物学的製剤を投与中の症例ですが、グラム染色はこんな感じでした。

H_influenzae2
H_influenzae

そうです、インフルエンザ桿菌です。
というわけで、研修医が不安そうな顔で「先生・・・細胞性免疫不全の患者ですが大丈夫でしょうか・・・」というのを「オレの生き様をよう見とけ!」と振り払いGBMに忠実に感受性結果が出るまではCTRXを開始していました。
CTRX開始後、明らかに患者さんは良くなっていたんですが、数日後感受性の結果が帰ってきました。

Img_1777

何かお気づきでしょうか。
そうです・・・インフルエンザ桿菌がセフトリアキソン耐性なんです!
インフルエンザのβラクタム系への耐性機序に関しては、βラクタマーゼによるもの(BLPAR)とβラクタマーゼを介さないPBPs遺伝子変異によるもの(BLNAR)が知られているわけですが、どちらもCTRXは有効なはずです。
インフルエンザ桿菌がCTRX耐性になる機序って何なのよ。
少なくとも自分は「インフルエンザ桿菌はセフトリアキソンで間違いなく治療できる」と考えていました。

日本化学療法学会のサーベイランスによると、インフルエンザ桿菌173株は全てCTRXのMICが1以下であり全てCTRX感受性と判定されています。

Nationwide surveillance of bacterial respiratory pathogens conducted by the Japanese Society of Chemotherapy in 2008: general view of the pathogens' antibacterial susceptibility. J Infect Chemother. 2011 Aug;17(4):510-23. Epub 2011 Mar 17.

ということは・・・ま、まさか日本初のCTRX耐性インフルエンザ桿菌?
すわ!回帰熱に続いて日本初コンボが炸裂しちゃうのか、オレ!?

などと興奮していましたが、とりあえず気を落ち着けて外注先に感受性検査方法を聞いてみると、ディスク法で行ったとのこと。
CLSI M100ではCTRXは"S"のみのdisk径しか示されていませんが、今回は25mmだったのでR判定としたとのことでした。
な〜る・・・でもひょっとしたらディスクの劣化とかあるかもしれないので、ディスク法での再検査と検査法を変えて微量液体希釈法もしくはEテストでも検査を依頼してみました。

すると結果は、ディスク法では2回目もやっぱりR判定。
でも微量液体希釈法ではなぜかMIC 0.12でドS!
これは一体・・・。
よくよく調べてみるとCTRXのディスク自体が劣化していることが原因で、CTRXが耐性と出たのではないかという結論に達しました。

忽那が愛読している細菌検査技師さんのブログ「双月庭園 跡地」にこのような記載がありました。以下引用です。

一般的に、βラクタム薬は劣化が早く、その管理に気を使わなければならないとされていますが、やはりわりと厳密に管理しないといけないようです。困ったことに、湿気を吸うと一気に劣化するらしく、冷蔵庫の性能、開け閉めの頻度、おいてある場所などの環境次第で、速やかに劣化し、あっという間に管理限界を超えてしまうこともあるようす。一般的に開封後一週間で使い切りなさいとなっていますが、日常的にディスク法を用いている施設でなければ、使い切ることは不可能でしょう。冷蔵ではダメになりやすいようなので、ウチではすべてのディスクを冷凍保存することを考えています。

ということで、βラクタム薬のディスクは劣化しやすいそうです。
非常に勉強になりました。

さて、このように細菌検査室のクオリティコントロールが不十分である場合に、自院の細菌検査室であればある程度感染症医は介入できるかもしれません。
しかし、当院のように外注先の細菌検査室のクオリティコントロールに介入するのはなかなか困難な問題ではないかと思ってしまいました。

そもそも、インフルエンザ桿菌のCTRXの感受性がRだった場合に、そのまま結果を返すのではなく「これは何かおかしい」と気づき再検査を行った上で報告をしてほしかったなあ・・・と思うんですがそれは高望みというものでしょうか。
しかし(岩田先生風に言えば)それがプロの矜持ではないかと私は思うのです。
「インフルエンザ桿菌のCTRXの感受性がR」という結果が臨床に与えるインパクトを考えると、それくらいやって欲しいよなあ・・・と個人的には思いました。
外注というシステム上、それを細菌検査技師さんに求めるのは酷なのかもしれませんが・・・。

先日、グラム染色カンファレンス@神戸に参加してきましたが、兵庫の細菌検査技師さんたちの臨床への前のめりなコミットメントに胸が熱くなりました。
やはりこれからの細菌検査技師はいかに臨床に前のめりになるかではないでしょうか。
これまでのように検査をして結果を返していれば良いという時代ではないと思うのです。
当ブログの管理人が先日某所で「細菌検査技師さんがよく『臨床の場では・・・』という言葉を使うけど、細菌検査室も現場なんです!そこんとこよろしく!」と熱く講演されていましたが、全くもってその通りだと思います。
外注の検査室には宿命的に「現場感覚」が足りず(これはシステムの問題だと思います)、今後の日本の感染症診療がハッテンしていく上で必ずや障害になるのではないかと思います。

というわけで、この1件では外注の細菌検査室というシステムの限界を感じました。
幸い、当院ではようやく満願成就して自前の細菌検査室を作っていただけることになり、来年1月から稼働することになりました。
これで心置きなく市立奈良病院を去れるというものです。
感染管理加算や細菌検査の点数が大きくなってきている昨今、以前のように「採算が取れないから」という理由で外注にした施設ももう一度検討し直し、自前の細菌検査室が今後増えていけば良いなあと個人的には思います。

今回は内容が内容だけに、ついつい熱くなってしまいました・・・。
もちろん外注の細菌検査にも良いところはあるのではないかと思います。
ご意見などありましたらぜひお願いいたします。

最後に告知ですが、明日3月10日(土)にIDATENケースカンファレンスが開催されます。
当ブログ管理人も成人例のオーガナイザーをされるようです。
今回は初の大阪開催とのことです。
お時間のある方はぜひぜひご参加ください。
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