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2011年4月26日 (火)

咽頭炎のグラム染色②

丁稚の忽那です。
当ブログ管理人から咽頭炎のグラム染色に関する文献が無言で送られてきたのですが、おそらく「読んでレビューしろ、そしてそれをブログに書け」ということだと思いますので、素直に読んでみました。
「自分で仕事をするのではなく、誰かにやらせる」という経営者的なこの姿勢、私も見習いたいと思います(というのはもちろん冗談で、単に親切心で文献を教えていただいただけです)。
どちらも古い文献で、迅速抗原検査がない時代のものですので、その辺をご勘案いただきながらお読みください。

Streptococcal pharyngitis: diagnosis by gram stain.
Ann Intern Med. 1979 Mar;90(3):293-7.
PMID:85421

1976年9月から1977年2月の間にシアトルPublic Health Service病院を受診した患者のうち、咽頭炎でグラム染色と培養検査を施行した472人(平均年齢17.6歳)のうち49人(10.4%)からA群β溶連菌を検出。
単体あるいはペアで存在することが多いというA群β溶連菌の特徴から、他の陽性球菌と区别された(例えば肺炎球菌はもっと細長く、時に莢膜に覆われているなど)。
多核白血球とともに典型的なグラム陽性球菌が認められれば陽性と診断。
培養陽性をゴールドスタンダードとしてグラム染色の感度は73%、特異度は96%であった。
観察者の経験でかなり差があり、最も成績が悪かった者は感度57%特異度94%であったが、最も成績が良かった者は感度92%特異度96%であった。

001

観察者の経験で感度特異度に差がある・・・当たり前といえば当たり前ですが。
これはつまり白帯手前の僕が鏡検しても感度50%以下だけども、グラム染色道場師範が鏡検すれば感度90%以上、特異度も100%に近くなるということではないでしょうか。
市立奈良病院が採用しているA群β溶連菌の迅速抗原検査キット『ストレップA』は感度97.6%特異度98.4%だそうですが、熟練した人が鏡検すればグラム染色は迅速抗原検査とほぼ同等の精度が得られる、と。
つまり保険適応内で迅速検査も培養もできることになる、と。
グラム染色パねえっす!
ただし忽那の目は完全に節穴なので、とりあえずは趣味の範囲で行いたいと思います。
まあ経験豊かな微生物検査技師がどの病院にもいるわけではないので、現実的には迅速抗原検査が良いのでしょう。

あと、A群β溶連菌のグラム染色の所見は、連鎖してないことが多く単体のことがあるという事実は初めて知りましたが、前回掲載したグラム染色所見とも合うように思います。
あーよかった。

もう一つ読んだ方もだいたい同じ内容でした。

Streptococcal pharyngitis-rapid diagnosis by Gram stain.
Postgrad Med J. 1981 Jan;57(663):13-5.
PMID:7024964

519人のうち51人(9.8%)からA群β溶連菌を検出。
培養陽性をゴールドスタンダードとして、グラム染色は感度70%特異度89%であった。

しかし、古い文献ってアブストがすごく短いので、本文を読まないと何をやってるのか全然分かりませんね。

2011年4月25日 (月)

咽頭炎のグラム染色

皆さんこんばんは。
グラム染色道場白帯手前の忽那です。

0328137_2

先日、感染症学会で会った際に当ブログ管理人に「熱すぎるのでとにかく読め!」と勧められた『感染症ケースファイル』。
現在大阪医療センターにいらっしゃる谷口智宏先生の著作です。
さっそく読んでみたんですが、これは本当に素晴らしい名著ですね・・・。
特に研修医の教育に最適な教科書ではないかと思います。
個人的にはA群β溶連菌による咽頭炎でグラム染色をされていたのが目からウロコでした。そういえば咽頭炎でグラム染色はやったことがなかったなあと。

というわけで、ちょうど先週末の当直のときにA群β溶連菌の急性咽頭炎の患者さんが来られたので、さっそく僕もグラム染色してみました。

31歳の女性、昨晩からの咽頭痛と38℃台の発熱を主訴に受診。
咳はなし。
右の頸部リンパ節腫脹あり。
扁桃腫大と白苔の付着あり。

centor criteriaでもカナダ式でもA群β溶連菌の咽頭炎で良さそうだったので抗菌薬だけでもいいのかなと思ったんですが、一応迅速抗原検査をやっちゃいました。

Photo

キターーーーーーー!
予想通り陽性!
まあそもそも検査するまでもないと言われればそれまでなんですが。
自分へのフィードバックのためということで。

ということは、迅速検査のときに一緒に採取してあった扁桃滲出物のスワブをグラム染色してみると、連鎖球菌がきっと見えるはず。

Photo_3

うーん。なんか微妙・・・あまり連鎖してないような・・・。
でも形は丸というよりは楕円なのでブドウ球菌ではないような・・・。
きっとA群β溶連菌・・・でいいんですよね・・・?


参考文献 (Centor Criteriaとカナダ式)
1)The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room.Med Decis Making. 1981;1(3):239-46.
2)A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. CMAJ. 1998 Jan 13;158(1):75-83.

2011年4月24日 (日)

第85回 日本感染症学会

管理人の笠原です。
というのはウソで丁稚の忽那です。
長期間行方不明の当ブログ管理人ですが、感染症学会でお会いしてお元気であることを確認しましたのでご安心ください。

さて、先日、感染症学会に参加してきました。
久々の大きな学会でしたが、楽しいですよね学会って。
次はどれに参加しようかとワクワクする感じは遊園地のようです。
4月から市立奈良病院もエイズ拠点病院になりましたので、HIV関連を中心に参加しました。
感染症学会のHIV関連のプログラムもずいぶん充実したものになってきています(偉そうに僕が言うことではないのですが)。

しかし一番熱かったのが管理人に誘われて参加した「卒前・卒後教育企画“症例から学ぶ感染症セミナー”」です。
クレブシエラのK1株による肝膿瘍の症例とか、面白すぎて興奮しまくりました。
幸運にもご発表された東邦大学原田先生とお話する機会をいただいたのですが、原田先生も仏像がお好きということで、次回ぜひ奈良で仏像接待をさせていただきたいと思います。
原田先生、お待ちしております!

私は、例の回帰熱のポスター発表をしてきました。
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奈良色全開のポスターにしてみました。
ちなみに背景のウネウネしたのはスピロヘータです。
印刷前の段階で管理人には「つーか奈良をアピールしすぎでウザくない?」というご意見もいただきましたが、この点についてだけは譲れないところでしたので食い下がったところ、結局管理人も僕の奈良への熱い情熱にほだされた様子でした。
管理人の講演スライドに「せんとくん」が登場する日も近いと思われます。

質疑応答の時間に、ボレリアの同定で大変お世話になった感染研細菌第一室の川端先生とようやくお会いすることができました。
また音羽病院感染症科の神谷先生ともディスカッションすることができ、貴重な経験になりました。
亀田総合病院の栃谷先生や天理よろず相談所病院の佐田先生がハンドアウトを配布していたのを見て「しまった!自分もやれば良かった!」と思ったので、すいませんがこちらでハンドアウトを配布させていただきます。
クリックすると拡大します。

Ver4

※調べたところによると、せんとくんなどのキャラクターをこのような発表に使用するのは問題ないとのことです。皆さまもぜひ使ってください。

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