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2011年8月19日 (金)

バンコマイシンの初期投与量

市立奈良病院の忽那です。
しつこくバンコマイシンのネタです。

バンコマイシンの初期投与量ってどうされてますでしょうか?
結局のところはトラフを測ってTDMをしないといけないんですが、当院はつい最近まで血中濃度の結果が出るのが測定翌日(ヘタしたら週明け)だったということもあり、「いかに最初に設定した初期投与量・投与回数で可能な限り目標トラフ値に近づけるか」ということが切実な問題でした。

iPhoneのサンフォードアプリをみると、VCMの初期投与量は

CCr > 50:15〜30mg/kg q12h
10 < CCr < 50:15mg/kg q24〜96h
CCr < 10:7.5mg q2〜3days

となっています。
かなりアバウトです。
こんなんで大丈夫なのかと。

ちなみにJohn Hopkins ABX Guideだと、

GFR > 60:15mg/kg q12h
30 < GFR < 59:15mg/kg q24h
15 < GFR < 29:15mg/kg q48h

という感じです。
これも負けず劣らずアバウトです。
うーむ。
これまで私はこれらのいずれかを用いて初期投与量・回数を決定していましたが、測定したトラフ値をみて「ソイ!」と満足することはあまり多くなかった印象です。
なので「SanfordもJohn Hopkinsも当てにならないのなら、Kutsuna Methodを開発するしかない・・・」と思っていた矢先、MandellのVCMの項を読んでみると、かなり細かい表が載っておりました。

Vcm

CCr 10毎に投与量・投与回数が細かく設定されています。
さらに、体重別にLoading Doseも設定されており、

60kg以下:1g
60〜90kg:1.5g
90kg以上:2g

でLoadingして、上記表の投与量・回数で投与すると4日目までに70%の症例でトラフ値10〜20μg/mlが達成された、とのことです。
「トラフが10以上・・・?生ぬるい・・・オレは15を超えないと有効なトラフ値とは認めねえ!」と思われる硬派な方もいらっしゃるでしょうが、とりあえずの初期投与量の設定には使えそうです。
細かい計算式についてはMandellの「Part I Basic Principles in the Diagnosis and Management of Infectious Diseases, 31 Glycopeptides」に記載されていますのでご参考ください(引用元の研究はこちらです)。
アメリカ人と日本人の違いとかもありますのでその辺は注意が必要ですが、私個人は最近はこのMandellの表を参考に投与を開始して、投与の4〜5回目のタイミングでトラフを測定しています。
まだ数人の経験しかありませんが、今のところ良い感じの印象です。

まあ結局、細かくTDMした方がいいんですけどね・・・。

■参考:
The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2011 (iPhone)
Johns Hopkins ABX Guide - Official Version(iPhone)
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th Edition
Development and evaluation of vancomycin dosage guidelines designed to achieve new target concentrations. J. Antimicrob. Chemother. (2009) 63 (5): 1050-1057.

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コメント

うちは(私は)100%薬剤師さんにおまかせしてます。
薬剤師さんお願いします。

私のように恵まれた大学病院にいるといろんな能力が低下しますがそれもまた一興。
このエントリーの忽那先生の案にいろんな意見が集まることを期待します。

NICU新生児に対してのVCM投与量についてもいつも悩みます。私の施設では、マニュアル的に投与量が決まってしまっていて、いざTDMするとトラフ全然上がらずに結局投与量を増やして・・・というのが何度も続き、過去どやねん!と調べ始めました。MRSAアウトブレイクするNICUって、恥ずかしすぎですが・・・

hide先生
やはりVCMの初期投与量って悩ましいですよね。
特に小児だとご苦労が多いかと思います。
当院でもいろいろと工夫してるんですが、何も考えずに1g×2で開始した他の症例の方が良いトラフだったりするとガッカリします・・・。

今夫が入院中です。80歳当初から下痢が続き、点滴のみで、骨と皮に痩せた。骨折で入院したのに、(一年前悪性リンパガンから退院ようやく回復)出来ていたのに、下痢で死なすには、忍びない。主治医の無説明に昨夜私はかみついた。10日も下痢で点滴だけで、どうなっているのか?するとやっと説明に来た。明日からバンコマイシンという抗生剤を使うと.......つまり病院側医師もみんな、患者を診てやってる。俺は偉いんだ.....という態度に私は気が狂いそうになった。カンの時は別の病院でしたが、救急搬送されたので今の病院になった。やっぱり退院出来ずに死なすことになるのかと...........私も80共倒れしか..........

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