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2010年2月20日 (土)

感染症コンサルテーション

時がたつの早いもので帰国まで約1ヶ月となりました。心情的には様々な紆余曲折を経ながら、それでもなんとかこの1年を実りのある年だったと思えるよう、頑張っています。
さて、今週から待ちに待っていた臨床見学が始まりました。私のボスが年に2週間だけclinical attendingをしているのでそれに同行させてもらうのです。学生時代からアメリカの臨床に興味があり、臨床留学を考えたこともありましたが結局かなわず年だけをとりました。しかし、こういう形でもその夢がかなったことにとても感謝しています。

今の時期は学生がいないらしく、チームはボス(attending)と1年目のフェロー、そしてcritical careのレジデントをしている薬剤師と私の4人だけです。General IDとよばれる一般感染症のコンサルトをしているチームはもう一つあります。その他に移植患者の感染症コンサルトをしているチームと、HIV患者のケアをしているチーム(これは自分たちのベッドになります)などに分かれて院内をカバーしています。General IDのコンサルトは1チームあたり1日平均3件くらい、多いときで5件くらいでしょうか。症例は様々ですが、私が日本でしていたのと大差ありません(心内膜炎や膿瘍まで発展したMRSA敗血症やよく分からない人工関節感染症、骨髄炎やよく分からない発熱など)。まだ数日しか見ていませんが、その中から今後の自分たちのやり方に取り入れることができるかな、と思うことをいくつか。いくつか感想を。

(1)コンサルトの受け方

基本的にフェローが受け、一度患者を診察し、午後からアテンディングと一緒に回る。カルテは上下に分かれていて上半分がフェローの記入欄、下半分がアテンディングの記入欄で、下半分にアテンディングが治療方針などを記載し、サインして完結する。
→奈良ではこのあたりの役割分担がなんとなくふわふわしていた→この方式をとると、間違いなくアテンディングが大変になるがどうしたものか…多分これができるのはアテンディングが「年がら年中」アテンディングをやっているわけではないからでしょう…。期間が決まっていれば頑張れる、というのもあるはず。

(2)サインオフがはやい

サインオフというのは奈良的にいうといわゆる「終診」。アメリカはサインオフが早いとは聞いていましたが、本当に早いです。コンサルトを受けた症例の半数は当日でもうサインオフする感じです(ただしこれはアテンディングによりかなり差があるそうですが)。ただしコンサルトの症例が多いので、確かにこれはちゃっちゃとサインオフしていかないとキリがないようにも思います。またこのサインオフの早さには(1)簡単なコンサルトが多い:明らかなに感染症らしくない症例が含まれる、(2)患者の入院期間が短い、ということも関連しているようです。こちらではhome infusion therapyやrehabilitation facilityでのinfusion therapyが充実していて、本当に患者が早く退院していきます(回転が速い)。

(3)「コンサルト」文化が発達している

「私達はコンサルトできています。抗菌薬や検査についてアドバイスを行いますがそれ以上でもなくそれ以下でもありません」というスタンスが医師同士でも、患者さんに対しても確立しています。「この患者、もうウチではすることないからそちらの病棟でとってよ」という無益かつ消耗的ないざこざが見る限りはありません。むしろ病棟でとってよ、という前に患者は退院してしまうわけですが。

(4)ナースプラクティショナーの存在

で、こういった文化を下支えしているのがナースプラ久ティショナーを代表とするコメディカルの人々です。コンサルトチームは基本的にカルテにアドバイスを残すだけですが、仮に病棟にいる誰かに口頭で支持を伝えるとしても「ちょっと輸液足りないんじゃない」とか「これ明日の検査に追加しておいて」ということはいちいち医師を探すことなく病棟にいるナースプラクティショナー(日本でもホットな話題になりつつありますね)に伝えるだけです。「コンサルト文化」のところにも書きましたが、コンサルトチームは「アドバイス」するだけなので、自ら処方や指示簿を書くことはありませんし、ましてや自分で採血管を用意し、ラベルを貼り、翌日の朝に自ら採血に向かい、ついでに薬局によって点滴をとってくるなんていうことはきっと理解されないでしょう(好きでやってるだけという話もありますが)。

思いつくままに徒然に書きましたが、良い悪いは別にして、色々と参考になる部分があります。日本の他の病院でやっている「いいところ」をいただくように、アメリカの病院でやっている「いいところ」を取り入れて、「私達のやり方」を模索したいと思います。

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