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2010年6月23日 (水)

髄膜炎

小児の髄膜炎です。
なんだ、と思われるかもしれませんが、ちゃんと抗菌薬を考えるのは難しいですよ。
あなたのチョイスは
(1)イミペネム
(2)メロペネム
(3)パニペネム
(4)ドリペネム
(5)セフトリアキソン
(6)セフォタキシム
(7)ペニシリンG
(8)アンピシリン
(9)バンコマイシン
(10)リファンピシン
(11)デキサメサゾン
(12)どれかの組み合わせ
用法・用量は?
家族への予後の説明は?
色々考えることがあります。
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コメント

(5)+(9)
(6)+(9)

PRSP、Hib、髄膜炎菌だけをカバーするなら第3世代+VCMでいいかと思います。
というかこの症例では肺炎球菌しか見えないのでCTRX/CTX+VCMで良いのではないでしょうか。
ま、まさか・・・実は生後間もない新生児でGBS髄膜炎でした〜っていうオチもありえますか?

一応肺炎球菌として考えて、投与量はすぐには出てこないのでUpToDateを参考にして、腎機能正常であればCTRX 120mg/kg×1+VCM 30mg/kg×2くらいでしょうか。
小児の髄膜炎に対するDexamethasoneは、Hib髄膜炎以外ではまだ議論のあるところだと思いますが、僕は治療効果の判定が分かりにくくなるので、ステロイドは使わない派です。
Hib髄膜炎であれば使うと思いますが。

カルバペネム単剤でもいいと思いますが、安易にカルバペネムを使うべきではないと思うので温存したいところです。

うちの子は2人ともヒブワクチンは打ちましたが、次は7価肺炎球菌ワクチンを打たなければ・・・という気持ちになりました。
民主党からばらまかれた13000円をワクチン代に当てようと思います。

先生!
うちの子はもうとっくにプレベナー打ちましたよ!
いつになったら再開するんですか!?
全国のID conferenceファンが待ってますよ!

肺炎球菌性髄膜炎でした。
IDSA guidelineその他のガイドラインに示されている"CTX/CTRXのMICが1以上なら、"CTX/CTRX+VCM+-RFP"という選択肢には大したエビデンスはありません。
Tunkel AR, et al. Clin Infect Dis 2004;39:1267-84.
また、このガイドラインには、「メロペネムをあまりお勧めしない」理由として、PRSPによる髄膜炎20例のスタディを紹介し、そのうち17株がメロペネムにI/Rであったとしています。
しかし一方で、私が最近よくみる
藤村享滋ら. 日化療会誌 2008;56:543-61.
をみると、PRSPに対してCTRXはMIC1以上のものが半数近くありますが、MEPMは全て0.5以下ですし、PAPMにいたっては全て0.063以下です。もちろん、用法・用量の検討は必要ではありますが、このような違いを考えると、「IDSAガイドラインにはダメって書いてあるからダメなの」の一点張りで主張するのは大人げがないような気もします。
だったら、PAPM+VCMとか。PAPMの用法・用量が分からないけど。
この辺は、「主治医の裁量」ということでいいんじゃないでしょうか。

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