IDSA@フィラデルフィア2日目－午後

朝2番目のセッションは固形臓器移植患者の感染症の Interactive Session に出席しました。腎移植、肺移植、末梢血幹細胞移植、心臓移植など様々な臓器移植患者におけるBKウイルス、Mucor、クリプトコッカス、CMV、M.abscessus、インフルエンザ（H1N1）などの感染症症例が呈示されました。

クリプトコッカスは血培で陽性になったもので、実は数週間前に私の大学で経験した症例でしたが、血培写真が提示され、コメンテーターの先生が "Go down and see the Gram Stain. That changes the world completely" とおっしゃっていたのがグラム染色擁護派の私としてはまさに我が意を得たりの気持ちでした（しかも英語でいうと何かかっこいい）。

ほとんど同じようなケースを数年前に日本でも経験し、学会のシンポジウムでも取り上げました。微生物検査からの報告のしかたとしては「真菌」「酵母様真菌」「クリプトコッカスの疑い」など様々な報告のしかたがありますが、特に「カンジダ属」か「クリプトコッカス属か」は選択する抗真菌薬が大きく異なってきますので非常に重要だと感じています。
　

個人的にはM.abscessusの治療（今回提示された症例は、入院時はazithromycin, amikacin, tigecycline、退院時はazithromycicn, amikacin, linezolid）やCMV retinitisの際のCMV antigenemia（血清陰性でも疾患除外は絶対できない）など実際に悩んだことのあるケースが多く、何となく居心地のいい？セッションでした。なお、H1N1インフルエンザですが、上気道検体でPCR陰性でも下気道検体で陽性になることがあるとのことで要注意です（ウイルスの増殖の場が違うからだろうという話でしたが、下気道のものは普通上気道まで上がってくるだろうにと考えると何か腑に落ちませんが）。

昼からはHIV関連のセッションに続けて出席しました。昨日書いたばかりのGulick先生がどちらにも出てきて（ほんとに活躍してるな～）さすがにもういいです、という感じでしたが。代わりにPaul Sax先生と先生を拝見できて良かったです。午後イチのセッションは症例のバックグラウンドを少しずつ変えて、HAARTの選択肢をどのように変えるかという内容の Interactive Session でした（特に耐性ウイルスに対してどのようにHAARTをmodifyするか）。二番目のセッションは基礎的なお話が多く、少し理解に苦しみました。しかしこれでのべ6時間くらいHIV関連のお話を聞いて、なんとなくですが概略が分かってきたような気がします。あとでしっかり復習をしておきたいと思います。

夜はお待ちかねの日本人食事会でした。総勢15名の方に参加して頂き（うち7名は米国で臨床感染症研修中の方でした）、私のお気に入りの日本料理レストランで歓談しました。時間が過ぎるのはあっというまで気づけば10時前になっていました。青木先生や古川先生、岩田先生や矢野先生に続き、着々と米国で臨床感染症を学んだ方が増えているのは心強い限りです。是非日本に帰ってきて頂き（帰らなくても）、私達の感染症診療スキルの向上にお力添えいただきたいと思っています。

全然関係ないですが、時差のない海外学会参加は本当にいいです。流石に夕方は集中力が切れてきますが、朝昼はとても集中できます。明日のお昼は有志でフィリーチーズステーキを食べに行くことにしました。せっかくですので例の有名店に行ってみたいと（まだ行ったことがない）思います。

IDSA@フィラデルフィア2日目－午前

アメリカの学会は朝が早く、今日も7時から Meet the Professor のセッションがあります。5時過ぎに起きましたが、電車の時間を間違えて、10分ほど遅れてしまいました。

この Meet the Professor は10を超えるセッションがあっていつも迷うのですが、今日は "Case based "Non-infectious" diseases that mimics infections" のセッションに参加しました。講師は

NIHのRaphaela T. Goldbach-Mansky先生で、もともとはリウマチなどを専門とする膠原病の医師です。

出てきた疾患はほとんどが自己免疫性疾患。

FMF, MAS, NOMID, DIRA, PAPA, TRAPS, HIDS, CRMO/SAPHOなど、なんとなく聞いたことのある疾患から初耳の疾患まで症例を交えて紹介して頂きました。皆さんなんの略語か分かりますか？正解は下を参照。

症例はどれもあー確かにこういう患者さんいるねー、と思い当たるようなものばかりです。ただ共通するのは「抗菌薬を含め、様々な薬剤が奏功せず、亜急性・慢性の経過をたどり、多臓器にわたって病変が出現する」ということ。診断や治療には遺伝子検査やIL-1 blockerなど、一般臨床ではまだルーチンには使用できないものばかりでしたが、とても参考になりました。

FMF: Familial Mediterranean Fever
MAS: Macrophage Activation Syndrome
NOMID: Neonatal-Onset Multisystem Inflammatory Disease
DIRA: Deficiency of IL-1 Receptor Antagonist
PAPA: Pyogenic Arthritis, Pyoderma gangrenosum and Acne
TRAPS: Tumor necrosis factor Receptor Associated Periodic Syndrome
HIDS: Hyper-Immunoglobulinemia D and periodic fever Syndrome
CRMO: Chronic Recurrent Multifocal Osteomyelitis
SAPHO: Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Ostelitis

は～。一生勉強ですね～。ここのPDFにこれらの疾患の多くが掲載されているようです。

IDSA@フィラデルフィア1日目

10月29日木曜日。今日から正式なプログラムの始まりです。

"What's Hot in ID and HIV"ではじめてJohn G Bartlett先生を拝見しました。自分のイメージは髭の剛健なイメージだったんですが、実際お見かけするとかなりお年を召されていて、声も少し震え気味？でしたが、いざお話を始められると（2009年に発表された感染症領域の論文のサマリー）その知識の幅と深さに圧倒されました。一番びっくりしたのは、引用した全ての論文の著者に電話をして話を聞いているということ。

Bartlett先生に少しでも追いつくように勉強しなければならないのにこれでは毎年離されていくばかりです．．．

"Clinical Controversies in ID"は一つの議題を巡って二人の論者が賛成・反対に別れて10分ずつプレゼンし、その後3分ずつ追加議論、最後に会場でどちらにつくか投票、というスタイルのもの。IDSAでは10年前から始まったセッションだそうです。

ここでは人工呼吸器関連肺炎の診断に定量的培養が必要かどうかという議論で「不要派」の議論をされたMichael Niederman先生のお話が印象に残りました。Niederman先生は、VAPの診断には臨床的な指標であるClinical Pulmonary Infection Score (CPIS) が最も重要で、微生物検査はそれを補完するに過ぎず、そのためには定性的な微生物検査で十分だとおっしゃいました。「微生物検査だけ」を追求すると「いかに定量するか」という方向に突っ走ってしまう可能性がありますが、「臨床に役立つ」微生物検査という観点からはその努力は他に向けた方がいいのかもしれません。やはり微生物検査と感染症医の対話が必要だなと思いながらお話を聞いていました。

微生物検査の追求といえばもう一つ、High through-put pyrosequencingという技術を利用した研究では「ヒトの手には150を超える微生物が入れ替わり立ち替わり存在している1)」「脳膿瘍の病巣には今までの培養検査では検出されなかった30ちかい微生物が存在し、脳膿瘍症例の25%にMycoplasmaが検出される(!)2)」という論文が紹介されていました。「手の常在菌はブドウ球菌」「腸の常在菌は腸内細菌」といったあまりにもあたり前の知識は、その根底となっている今まであたり前と思っていた「培養検査」の信頼性によっては感染症診療が根底から覆る可能性があるのですね（かといってほとんどの患者さんは今の治療で治癒しているわけですが）。

HAARTを始めるタイミングについてのRCTが必要かどうかという議論を展開されたRoy Gulick先生とCalvin Cohen先生はお二人とも新進気鋭といった感じで、その知識はもちろん、プレゼンテーションの質の高さに圧倒されました（どっちかというとCohen先生のプレゼンの方がScientistとしては質が高かった）。あーやはり世界は広いな、こんなヒトがいるんだな、こんなヒト達が世界をリードするんだろうなと感じたヒトトキでございました。

明日は待望の日本人夕食会です。半分近い方はアメリカで感染症フェローをしてらっしゃる方々で、どんな話をお聞きできるか今から楽しみです。

1. The inluence of sex, handedness, and washing on the diversity of hand surface bacteria. Proc Natl Acad Sci U S A 2008;105:17994-9.
2. The expansion of the microbiological spectrum of brain abscesses with use of multiple 16S ribosomal DNA sequencing. Clin Infect Dis 2009;48:1169-1178.

IDSA@フィラデルフィア0日目

10月28日水曜日から、フィラデルフィアで開催されているIDSAに参加しています。28日は正式な開会の前日で、アメリカの感染症専門医更新のための勉強を目的とした Vincent T. Andriole ID Board Review Courseがありましたので、初めて参加してみました。

朝の7時から夕方の5時まで、全12コマみっちりとlectureがつまっています。一番最初はWeill Cornell Medical CollegeのRM Gulick先生による "Antiretroviral Therapy 2009: State of the ART" と題した講義で、HAARTをいつ始めるか、まずどの組み合わせを選ぶか、耐性ウイルスの検査を行うか、どのような副作用があるか、いつ治療薬の変更を行うかなど、最近米国で使用できるようになったENF, MVC, RALなども含めての網羅的なお話でした。もともと外来HIV診療にあまり携わっていなかったのと、最近臨床がご無沙汰になっていましたので、今後の学習のとっかかりにちょうど良かったです。
　

その他には「Travel Medicine」「Transplant ID」「Endocarditis 2009」「Antibiotic Resistance 2009」などなかなか魅力的なレクチャーが並びましたが、特に個人的に面白かったのは「Eye Infections」と「Derm ID」でした。米国でもそうなのかもしれませんが、どちらも普通に感染症医をやってると「苦手分野」になりがちなところだと思うのですが、どちらもレクチャーの先生が良くて、「本を買って勉強してみたいな」と主させてくれる内容でした。
　

昨年はMRSAの治療や耐性菌のお話をさせて頂く機会も多かったので、内容そのものやレクチャーの組み立て方など、今後の自分の「ネタ」としても大変勉強になるコースでした。今日はこれから "What's Hot in ID and HIV" そして "Clinical Controversies in ID" の二つに参加予定です。

なお、学会が開かれている Pennsylvania Convention Center ですが、Market East という SEPTA の駅と接続しており、同駅から雨に濡れずに行くことができます。Market East へは、Bryn Mawr から SEPTAのR5 で一本で行けますから、とても便利です。

微生物検査室と薬剤部

アメリカに来てから、時々微生物検査室に出入りし、また薬剤部のカンファレンスに出席させてもらうことがあります。
以前にも書きましたが、ペンシルバニア大学の微生物検査室は、近くの他の関連病院の検体も検査しており、日中で15名弱が勤務しているでしょうか、それでいて3交代の非常に大所帯です。日本と違って面白いのは、この3交代をみんなでローテートするのではなく、「夜勤だけしか来ない」人なども結構います。従って「当直しなくていい」人もかなりいます。
やってる検査自体は日本とそう変わりません。グラム染色ももちろんやっていて（あたり前か）、「こういう所見のときは医師に連絡する」というのもちゃんと明文化されたシートがあります（血培でグラム陽性球菌が生えたなど）。

さて、日本での取り組みと異なり、こちらでは微生物検査技師は結果を医師に直接報告はしますが、抗菌薬の選択などについて助言することはほとんどありません（施設によって多少異なるとは思いますが）。それは、感染症専門医の仕事なのだそうです。
一方、抗菌薬の使用制限における抗菌薬使用許可は、感染症専門医がするほか、感染症専門薬剤師が行うこともあります。抗MRSA薬のTDMなどはやっていますが、こちらも「医師から要請があったときのみ」で、施行率はおよそ50%くらいとのこと。

当院の構図としては、やはり感染症専門医、微生物検査技師、薬剤師のそれぞれの専門性が確立しており、かつ人的余裕もそれなりにあるのでこのような体制が整っているのでしょう。

翻って日本で私達がやってきたことを考えると、これら3職種はそれぞれ病院の環境によってかなりオーバーラップしていることがあります。ここが非常に「日本的」なところだと感じます。

医師・薬剤師・微生物検査技師の交流は必ず必要です。必要な理由はいくつもありますが、私はその中で第一にあげたいことは、「それぞれの専門性をお互いのニーズを理解した上で発展させること」にあります。

自分たちの世界だけで技術・知識を深めていっても、実際の現場には何の役にも立たなかった、ということがあります。私は薬剤師や微生物検査技師の方と交流する上で、「えっ！そんなこと知ってるのなら教えてくれたらよかったのに！」とか、「えっ！そんなことできるのなら早く言ってよ！」とか何度も思ったことがあります。

壁がありそうで、ない。付かず、離れず。このような曖昧さは時として日本人の悪いところとして指摘されがちですが、私はこういったことを美徳として日本人らしい世界に誇れる感染症診療を展開したいと思っています。

フィラデルフィア小旅行～Hershey Park

「フィラデルフィア小旅行」では、Bryn Mawr から「ちょっと覚悟」して（といっても数時間のドライブですが）お出かけする場所を紹介したいと思います。

まず初回は、あのハーシーチョコレートの本社がある Hershey Park です。ここは Bryn Mawr からだと車で1時間半くらいでしょうか。Baltimoreに行くのと同じくらいだと思います。
車でこの町に入ると、「本当に」町がチョコレートのにおいがします。

町の通りにも "Chocolate Avenue"とか"Cocoa Avenue"とか書いてあって気持ちが高まります（笑）。

Hershey Park は私達は一日で回りましたが、多分本気で回ろうとすると二日かかるんだろうな。ホテルもあります。フードコートでは、フライドポテトはチョコレートソースで召し上がってください。夏は Water Park もありますので水着をお忘れなく。

Hershey Park

Hershey Pennsylvania, Hershey, PA, 17033

子供とお出かけ～その3

動物好きの我が子にとって、アメリカ最古の動物園、Philadelphia Zoo はきっと忘れられない思い出の場所になるでしょう。

Bryn Mawr からは車で20分ほどの距離にあるので、年間会員になりました。妻は平日にも車で子供と出かけていたようです。

近くに Fairmount park や Please touch museum などもありますからそういったところとあわせて遊んでもいいですが、動物園だけでもゆっくり回ったら結構時間がかかると思いますよ。

動物園のマップはこんな感じですが、絵に描いてある象さんはもういません。もともとフィラデルフィア動物園の象のいるところは狭く、もっと大きなスペースが必要だと指摘されていましたが、改築の予算がつかず、象さんは別のところに引越してしまったのです。

週末は混み合いますが、是非お出かけください。年間会員になるのもお得だと思いますよ。平日は比較的空いていますから。

これは2009年5月11日に行ったときの写真。思えばこのときが見納めだったんですね～

中華料理

郊外に住んでいると、なかなか Ceter City の China town まで行くことができません（いってみると今度は本格的すぎてちょっと引くんですけど）。

Bryn Mawr に住んでいる人の中で、最もポピュラーな中華料理の一つは Sang Kee ではないでしょうか（独自調べ）。

たしかにここはいついっても混んでます（予約なくてもちょっと待てば何とかなりますし、最悪テイクアウトもできます）。

私のお薦めは Crisyp Tofu です。夏の暑いときだと外でも食べれますが、虫がいますのでご注意を。

それから実はもっと Radwyn Apartments から近いところに Yangming という中華レストランがあります。ホームページを見る限りは高級感が漂っておりますが．．．

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Yangmingに行ってまいりました。色々な賞をとっているみたいですね。すっごい混んでます。予約は必須だと思います。Sang Keeと異なり、店はかなり高級感があります。2歳の子供をジーパンで連れて行っても問題ありませんが、若干ドレスアップした人達もまあまあいます（ちなみにハイチェアを置いていません）。

味は…美味しいんじゃないでしょうか。私の中華料理の評価のベースはバーミヤンなのであてになりませんが．．．

Sang Kee
339 E Lancaster Ave, Wynnewood, PA‎ 19096-1920, (610) 658-0618‎

Yangming

1051 Conestoga Rd, Bryn Mawr, PA 19010-1555, (610) 527-3200

シーフードレストラン

私はフィラデルフィア周辺のレストランはそう美味しいと思ったことはありませんが、それでも外食には時々行くので、とりあえず行ったことのあるレストランを紹介したいと思います。

休日は何はともあれ King of Prussia にお出かけすることが多いので、必然的に夕食もそこでとることが多くなります。

全米チェーンで多分有名だと思われるのが、Legal Sea Foods。ロブスター、オイスターバー、一連の魚とシーフードが一通り揃っています。もちろん肉もあります。ああ、蟹もあります。

King of Prussiaでは予約なしに行くとたまに待たされますが、ポケベルを渡してもらえるので近くをウロウロすることができますよ。

地図。

子供とお出かけ～その2～

子供とお出かけ、というカテゴリーでは Phyllyist というホームページの "I have a baby and ten dollars...Now what?" というカテゴリーが時々参考になります。これは文字通り「子供がいて10ドルしかないんだけど、何かやることある？」ということで、その時々のイベントやプレイスポットが紹介されていますので一度ご覧あれ（例えばこんなのとか）。

さて、Bryn Mawr から気軽にお出かけできるところの一つに、農園 farm があります。その中でも一番有名なのは、Linvilla orchard ではないでしょうか？（独自調べ）

ここは各シーズン毎に "Strawberry Festival" とか、"Apple Festival" とかやっているので、それにあわせて行くといいでしょう。奈良にいたときは吉野の方で梨狩りとかブドウ狩りとかやってても見向きもしなかったくせに、人間って変なものですね。

このような、なんとか狩りに参加すると、トラックの荷台にクッション代わりに干し草を積んだ上にみんなで座り、農園の入り口から実際に果物がなっているところまで連れて行ってもらいます（これを Hay ride といいます：過敏性肺臓炎になるんではとちょっと心配です）。好きなだけ果物を摘んだら、また車に乗って帰ってきて重さを量ってもらってお支払いです。農園では他に取り立てのトウモロコシやカボチャ、牛乳やお肉なども格安で売ってますのでそちらもお見逃しなく。

さて、農園といえば、他にも Chester Springs Creamery とか、Merrymead Farm などがあります。私のお目当てはどちらもアイスクリームでして、特に Chester Springs Creamery では農園の収穫の時期にあわせてストロベリーアイスやオレンジアイスが食べられます。それから Freddy Hill Farm ではアイスクリームはもちろん、ミニチュアゴルフやバッティングセンター、ゴルフの打ちっ放しまで楽しめちゃいますよ。

Linvilla orchard

137 W Knowlton Rd, Media, PA 19063-5499

Chester Springs Creamery

521 E Uwchlan Ave, Chester Springs, PA 19425-2230

Merrymead Farm

2222 S Valley Forge Rd, Lansdale, PA 19446-5899

多くの農園は冬期は close になることがあります。営業時間・時期をご確認の上お出かけください